Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Gelders Eiland – Lobith

Apotheek Gelders Eiland

Markt 5 6915 AH Lobith 0316-542346

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Hier kunt u zich inschrijven of een wijziging in uw gegevens doorgeven.

 

LET OP: als u ingeschreven was in de apotheek in Pannerden (Huisartsenpraktijk Pannerden) of in Lobith (Huisartsenpraktijk Geuzenwaard), dan hoeft u niets te doen. Uw gegevens zijn dan bij ons bekend. U hoeft zich niet in te schrijven.

Was u in een andere apotheek of apotheekhoudende praktijk ingeschreven, dan kunt u zich hier wel inschrijven. Wij verzorgen dan de overdracht van uw gegevens naar onze apotheek. 

 

Wilt u zich opgeven voor het afhaal apparaat? Klik dan op deze link: afhaalapparaat aanmelden

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Gelders Eiland
Markt 5
6915 AH Lobith

Toestemming

Datum van tekenen: 05-12-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord